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合肥市医疗保险异地安置退休人员变更申请表
编辑日期:2015/2/26  编辑者:秦嵘    阅读次数: 次  [ 关 闭 ]

合肥市医疗保险异地安置退休人员变更申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓名

 

性别

 

 

社会保障卡号

 

 

 

 

单位

 

联系电话

 

 

 

 

退休时所在单位或户口所在街道意见

 

                签字(章)

 

现职工状态及起始时间:

 

 

申请变更地区及详细地址:

 

变更后定点特殊病门诊医院名称:

 

变更后定点住院医院名称

医院级别

定点医院意见

 

变更回合肥居住左边项目不填

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

居住地医保部门意见:

 

 

合肥市医保中心意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        签字(章):

 

 

签字(章):

 

 

 

                     

 

 

    

 

(变更回合肥居住此栏不填)

 

 

 

 

 
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